藥品不良反應(yīng)信息登記表
聲明：此報(bào)告將根據(jù)國(guó)家要求上報(bào)“藥品上市許可持有人藥品不良反應(yīng)直接報(bào)告系統(tǒng)”，請(qǐng)?zhí)峁┱鎸?shí)信息，我們承諾對(duì)您的信息保密，必要時(shí)我公司會(huì)安排專(zhuān)業(yè)人員與您聯(lián)系，為您提供服務(wù)與支持。感謝您對(duì)本公司藥物警戒工作的大力支持。
- 患者姓名：
- 性別：*
- 出生日期：*
- 體重：
- 公斤（Kg）
- 聯(lián)系方式：*
- 請(qǐng)至少留下一種聯(lián)系方式
- 手機(jī)：
-
手機(jī)號(hào)請(qǐng)分別填寫(xiě)“國(guó)際區(qū)號(hào)”和“手機(jī)號(hào)”。
中國(guó)大陸及港澳臺(tái)的國(guó)際區(qū)號(hào)分別為：
中國(guó)：86；香港：852；澳門(mén)：853；臺(tái)灣：886
例如：86-00000000000
- 座機(jī)：
-
座機(jī)請(qǐng)分別填寫(xiě)“區(qū)號(hào)”和“電話(huà)號(hào)”。
- 電子郵箱：
- 疾病名稱(chēng)：
-
請(qǐng)?zhí)顚?xiě)目前患有的所有疾病。
如患有多種疾病，請(qǐng)完整填寫(xiě)，并用標(biāo)點(diǎn)符號(hào)隔開(kāi)，
例如：高血壓、糖尿病、乙肝。
- 藥品名稱(chēng)：*
- 生產(chǎn)企業(yè)：*
-
請(qǐng)?zhí)顚?xiě)藥品的生產(chǎn)企業(yè)名稱(chēng)。
藥盒及藥品說(shuō)明書(shū)上均印有藥品生產(chǎn)企業(yè)名稱(chēng)。
- 生產(chǎn)批號(hào)：*
-
請(qǐng)?zhí)顚?xiě)藥品的生產(chǎn)批號(hào)。
藥盒及藥品內(nèi)包裝上均印有藥品生產(chǎn)批號(hào)。
如生產(chǎn)批號(hào)不明可點(diǎn)選該項(xiàng)中的“不詳”。
- 規(guī)格：
-
請(qǐng)?zhí)顚?xiě)藥品的規(guī)格。
藥盒、說(shuō)明書(shū)及藥品內(nèi)包裝上均印有規(guī)格，例如：10mg。
- 批準(zhǔn)文號(hào)：
-
請(qǐng)?zhí)顚?xiě)藥品的批準(zhǔn)文號(hào)。
藥盒及說(shuō)明書(shū)上均印有藥品批準(zhǔn)文號(hào)，
例如：國(guó)藥準(zhǔn)字H20110033。
- 用藥原因：
- 給藥途徑：*
-
請(qǐng)?zhí)顚?xiě)藥品的給藥途徑，例如：口服。
如有多種給藥途徑，請(qǐng)完整填寫(xiě)，并用標(biāo)點(diǎn)符號(hào)隔開(kāi)，例如：口服、陰道給藥。
- 用藥時(shí)間：
-
- 用藥天數(shù)：
- 用法用量：*
-
每次
請(qǐng)?zhí)顚?xiě)藥物的用法用量，例如：每次1片，每日3次。
每次用藥量的單位請(qǐng)?jiān)谙吕x框中點(diǎn)選，如下拉選框中沒(méi)有適宜的單位可選，請(qǐng)點(diǎn)選該項(xiàng)中的“其他單位”，并在“其他單位”處填寫(xiě)相應(yīng)的單位名稱(chēng)。
每日次
| 藥品名稱(chēng) | 用藥天數(shù) | 修改 | 操作 |
合并用藥指除我公司藥品外所使用的其他藥品。
- 合并用藥：
-
填寫(xiě)舉例：
頭孢氨芐片：肺炎
- 不良反應(yīng)癥狀：*
-
請(qǐng)?zhí)顚?xiě)使用藥品出現(xiàn)的不良反應(yīng)癥狀（不適癥狀）。如有多種不良反應(yīng)癥狀，請(qǐng)完整填寫(xiě)，并用標(biāo)點(diǎn)符號(hào)隔開(kāi)，例如：惡心、嘔吐、發(fā)熱、皮疹。
- 發(fā)生時(shí)間：*
- 不良反應(yīng)發(fā)生地：*
- 目前不良反應(yīng)癥狀的結(jié)果：*
-
痊愈時(shí)間：
- 停藥或減少藥量后，不良反應(yīng)癥狀是否消失或減輕？*
- 再次使用藥品后，是否再次出現(xiàn)同樣的不良反應(yīng)癥狀？*
- 不良反應(yīng)過(guò)程描述：*
-
請(qǐng)盡量詳細(xì)的對(duì)不良反應(yīng)的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程進(jìn)行描述。
填寫(xiě)舉例：
因xx原因于xx年xx月xx日開(kāi)始服用xx藥品。xx年xx月xx日出現(xiàn)了xx不良反應(yīng)癥狀。于xx年xx月xx日做了xx檢查（例如：血常規(guī)、尿常規(guī)、B超等），檢查的結(jié)果是xx。xx年xx月xx日對(duì)不良反應(yīng)采取了xx措施（例如：停藥、減少藥量、服用治療藥物等）。不良反應(yīng)的結(jié)局為xx（例如：xx年xx月xx日不良反應(yīng)癥狀緩解，xx年xx月xx日不良反應(yīng)癥狀消失等）。
- 以前使用任何藥物是否出現(xiàn)過(guò)不良反應(yīng)？
- 請(qǐng)對(duì)應(yīng)填寫(xiě)藥物名稱(chēng)及不良反應(yīng)癥狀:
-
填寫(xiě)舉例：
頭孢氨芐片：皮疹
- 家人以前使用任何藥物后是否出現(xiàn)過(guò)不良反應(yīng)？
- 請(qǐng)對(duì)應(yīng)填寫(xiě)藥物名稱(chēng)及不良反應(yīng)癥狀，并注明家人與患者的關(guān)系：
（如：患者的父親） -
填寫(xiě)舉例：
父親，頭孢氨芐片：皮疹
- 請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況點(diǎn)選：
-
- 其他重要信息：
- 是否為患者本人：*
- 填表日期：*
- 聯(lián)系方式：*
- 請(qǐng)至少留下一種聯(lián)系方式
- 手機(jī)：
-
手機(jī)號(hào)請(qǐng)分別填寫(xiě)“國(guó)際區(qū)號(hào)”和“手機(jī)號(hào)”。
中國(guó)大陸及港澳臺(tái)的國(guó)際區(qū)號(hào)分別為：
中國(guó)：86；香港：852；澳門(mén)：853；臺(tái)灣：886
- 座機(jī)：
-
座機(jī)請(qǐng)分別填寫(xiě)“區(qū)號(hào)”和“電話(huà)號(hào)”。
- 電子郵箱：
1、表中帶
的項(xiàng)目為必填項(xiàng)。
2、點(diǎn)擊
可查看填寫(xiě)幫助。
3、如有任何疑問(wèn)請(qǐng)與我們聯(lián)系：
0316-5976162、0316-5976185（注射用鹽酸瑞芬太尼、枸櫞酸芬太尼注射液、鹽酸替利定口服溶液、鹽酸右美托咪定注射液、枸櫞酸舒芬太尼注射液）
010-61409099（吲達(dá)帕胺片、硝苯地平緩釋片（Ⅰ）、洛芬待因片、磷酸可待因片、氨酚待因片（Ⅰ）、氨酚待因片（Ⅱ）、復(fù)方甘草片、奧美拉唑腸溶片、茴拉西坦分散片、氨酚氫可酮片）
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